犬鼻窦曲霉菌病是一种常见且严重的疾病，会导致鼻炎和鼻窦炎，临床症状包括慢性黏液脓性至脓性鼻涕、鼻部疼痛、鼻平面溃疡和/或脱色素、打喷嚏和鼻出血。严重时甚至可能导致面部畸形、泪溢和抽搐。而该病的治疗无法单靠全身给药，必须要进行局部治疗。
传统治疗方法主要有两种。一种是通过手术放置鼻腔导管，然后每天两次通过导管注入抗真菌药物，连续1-2周。另一种是通过额窦环钻术清除额窦中的真菌斑并涂上抗真菌乳膏。两种方法都能有效的治疗犬鼻窦曲霉菌病。但都有一定的缺陷，前者需要每天给药，后者侵入性比较大，需要在颅骨上钻个孔。因此，两位来自法国的兽医采用了一种微创新方法来治疗犬鼻窦曲霉菌病，该方法使用软式内窥镜(4.5mm)，无需每天给药，治疗成功率很高。他们研究结果发表在JAAHA杂志上，我们一起来看下到底是如何治疗的。
该研究从年1月到年12月共纳入10只符合标准的犬，这些犬都诊断为鼻窦曲霉菌病，诊断依据包括临床表现(鼻涕、鼻部疼痛、鼻平面溃疡和/或脱色素、打喷嚏和鼻出血)、内窥镜发现真菌斑块和鼻甲骨破坏和/或真菌培养。
随后这些犬均采用标准方法进行治疗：
1
在软镜引导下清除鼻腔和额窦中的真菌斑块
2
在软镜引导下将克霉唑(1%)乳膏注入额窦和鼻腔中
3
术后不使用口服药
4
每月复查一次鼻镜检查，直到治愈
第一次治疗手术时犬全身麻醉，趴卧，使用4.5mm软镜直接进入双侧鼻腔和额窦检查(图1)，定位真菌斑块的位置。随后在软镜的指导下，使用钳子、导管抽吸以及生理盐水灌洗的方法清除斑块和坏死物质(图2和图3)。优选导管抽吸清除真菌斑块，因为创伤较小，出血的风险较低。局部外用肾上腺素，减少血流降低严重出血的风险。
附图：头骨之矢状面，内侧观。罗马数字I、II、III、IV分别代表鼻腔内之内鼻甲骨；阿拉伯数字1、2、3分别代表额窦内之外鼻甲骨。（来自《犬解剖指引》）
图1第1个病例的鼻镜检查，鼻窦开孔增大使得软镜能直接进入额窦。
图2第4个病例的鼻镜检查，A为清创前图片，可见右侧鼻腔中有大量真菌斑块；B为清创后图片。
图3第6个病例的鼻镜检查，A为清创前的图片，可见左侧额窦中有大量真菌斑块；B为清创后的图片。
清创后，在软镜的引导下将8Fr的吸氧管插入额窦中(图4)。然后通过吸氧管将克霉唑乳膏(1%)注入额窦中，直至充满(图5)。随后慢慢拔出导管，同时将克霉唑乳膏注入鼻腔至完全充满。注入乳膏过程中用纱布堵住后口咽部，避免乳膏从鼻咽泄漏出去。当鼻孔可见乳膏流出时，停止注入。手术完成，药物留存在鼻腔和额窦中，随后犬当天出院，未给予任何抗生素或抗真菌药物。
图4第1个病例的鼻镜检查。使用8Fr吸氧管插入额窦中
图5第6个病例的鼻镜检查。A导管插入额窦中；B在软镜引导下注入克霉唑乳膏
出院后，所有犬都在4周后进行鼻镜复查。如果鼻镜复查没有发现真菌斑块复发，则按之前描述再次注入克霉唑乳膏，并认为该犬治愈。如果复查发现复发，则按首次治疗方式进行清创和克霉唑注入给药。所有未治愈犬均每4周持续复查，直至无复发达到治愈。停止治疗后，仍持续电话回访主人。
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研究结果
5只犬在第一次复查时达到治愈。随后5只未治愈和1只治愈但因鼻黏膜严重糜烂担心复发的犬进行第二次复查。第二次复查时只有1只犬仍有真菌斑块，随后该犬进行第3次复查，达到治愈。
主人说首次治疗后有几天都能看到鼻涕里有药膏。具体持续多久有乳膏流出无法评估，因为有些主人说两三天后无法确认鼻涕里是否有药膏。
总跟踪时长为18.4个月，在撰写本研究时停止跟踪。电话回访中，有2只犬分别在12个月和21个月后复发鼻窦曲霉菌病且经鼻镜确诊。其中一只犬在纳入本研究前曾进行恩康唑每日注入治疗但无改善。
重点讨论
清除真菌斑块在人真菌性鼻窦炎中非常重要。兽医犬鼻镜研究发现大多数犬中，都有在额窦中发现真菌斑块。因此只有直接进入额窦，才能完全清除真菌斑块。犬鼻窦曲霉菌病时，清除真菌斑块做得不是很多，可能是因为需要侵入性的手术，如额窦环钻术或鼻切开术。软镜引导下的额窦清创是一种侵入性较低的方法，可以作为完全清除鼻腔和额窦真菌斑块的一种首选方法。
在这个标准治疗方法中，鼻镜治疗后，没有给予犬任何口服药物，这点与之前的一些报道不同。作者们认为在外部治疗后，口服抗真菌药是没有必要的。
本研究中，进行了鼻镜复查确保治疗的有效性，因为可能一次治疗后临床有明显改善，但可能仍有真菌斑块残留。而且，不进行鼻镜检查的话，无法区分是细菌性鼻炎和鼻窦炎还是持续真菌感染。因此，优选鼻镜检查来确认疾病是否持续存在。
总结
软镜引导下清除额窦和鼻腔中的真菌斑块并注入克霉唑乳膏(1%)，是一种快速有效治疗犬鼻窦曲霉菌病的方法。这种方法值得我们更多